1、羊水栓塞的临床特点:进展迅速,如突发心脏骤停等,超过60%发病6小时内死亡,4小时内是高峰;但常有前驱症状(缺氧早期,累及各种脏器)

2、注意识别前驱症状及临床表现,只要出现疑似羊水栓塞,就要尽快给予治疗,前驱症状包括(2016SMFM指南):

  • 焦虑期:精神状态改变、烦躁、濒死感
  • 呼吸急促、憋气
  • 发冷、针刺样感觉
  • 头晕、心慌
  • 恶心、呕吐

羊水栓塞临床表现如下,不同发病时间其临床表现会有不同:

  • 低血压、呼吸抑制、发绀(100%)
  • 急性胎儿窘迫(50~100%):减速、变异小、胎心过缓;急性胎儿窘迫是非常常见的首发症状,帮助临床医生早期识别;胎儿窘迫作为初发表现,可能与子宫胎盘循环对母体血流动力学变化非常敏感有关。
  • 心脏骤停(30~87%)
  • 呼吸困难(48~72%)
  • 凝血功能障碍(22~83%):后续于心肺功能衰竭,仅出现于心肺复苏后;或没有心肺功能受累,仅表现为凝血功能障碍
  • 抽搐(10~48%)

3、羊水栓塞,没有统一的诊断标准,各国诊断标准不一。羊水栓塞诊断关键点:

  • 临床诊断
  • 低氧血症、低血压、凝血功能障碍
  • 排他性诊断:不能用其它原因解释出现的临床表现,尤其是凝血功能障碍
  • 重视前驱临床表现

各国诊断标准;

发布者 具体标准
美国Clark
  • 突发心肺功能衰竭,或同时低血压(收缩压≤90mmHg)和呼吸功能受损(呼吸困难、紫绀、外周毛细血管氧饱和度<90%)
  • 上一项之后出现DIC,凝血功能障碍必须出现在稀释性或休克相关的消耗性凝血功能障碍之前
  • 产程中或胎盘娩出后30min之内
  • 产程中没有发热(≥38度)
  • 国际血栓和止血协会改良妊娠期DIC评分系统
  • 血小板:>100,000/ml=0, 100,000/ml=1,<50,000/ml=2
  • APTT或国际化单位:延长<25%=0,延长25~50%=1,延长>50%=2
  • 纤维蛋白原:>200mg/ml=0,<200mg/ml=1
  • 评分≥3分提示DIC
    2016SMFM 羊水栓塞诊断是基于临床,并排除其他疾病;不基于寻求实验室证据 -妊娠或分娩后短时间内发生突发的心血管系统衰竭或心脏骤停、抽搐、严重呼吸困难,低氧,特别是伴发不能用其他原因解释的凝血功能障碍
    中国NMMSS标准
  • 前驱症状:呼吸困难、胸痛、畏寒、头晕、烦躁不安、忧虑、恐慌、手指针刺和发麻感觉、恶心和呕吐
  • 临床诊断:急性低血压或心脏骤停、急性缺氧、急性肺部栓塞、心血管衰竭、弥漫性凝血功能障碍、肾衰竭和无法用其它原因解释的病理变化
  • 事后诊断:循环中存在胎儿碎片
  • 中国第八版教材诊断标准
  • 血压下降或心脏骤停
  • 急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止
  • 凝血功能障碍或无法解释的严重产后出血
  • 症状发生于子宫收缩、宫颈扩张 、剖宫产或产后短时间内
  • 辅助检查:羊水成分、心电图、胸片和凝血功能检查
  • 鉴别诊断:

    鉴别疾病 鉴别要点
    子痫 常有高血压、蛋白尿或水肿;肺部通常无阳性体征;凝血功能通常正常
    心衰 有心脏病史或妊娠期高血压疾病伴有高危因素如大量或快速不也、贫血、低蛋白血症、感染等,突发心慌气短咳嗽或/和泡沫样痰,一般没有抽搐、出血和肾脏衰竭表现,心衰控制后能好转。
    脑血管意外 伴有高血压,有头痛、头晕,突发昏迷,可神经定位体征存在
    癫痫 有类似发过史,有诱因,无凝血功能障碍或肾衰
    血栓栓塞性疾病 有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现,一般无出血

    AFE与PPH鉴别要点:

    鉴别要点 AFE PPH
    血块 很快出现不凝血 暗红色、血块;后期可能没有血块
    宫缩 很快不好 不好
    对宫缩剂反应 效果不好 有反应
    休克 不一致,很快进入休克 与出血量一致
    DIC 早期很快出现异常 早期凝血功能正常
    心肺功能 呼吸增快、胸闷、呼吸困难;心率增快,肺部啰音 早期呼吸频率正常;心率增快,心肺听诊无殊

    病理检查的价值,各国指南观点不一致:英国、日本、中国、澳大利亚持肯定态度,而1994Clark标准及2016Clark标准未提及;2016SMFM 指南认为羊水栓塞诊断基于临床。

    4、出现不能解释的临床表现,要给予处置:

    • 心肺功能障碍不能用现有原因解释
    • 突发心跳呼吸骤停(产程中、剖宫产过程中国,甚至待产过程中)
    • 产后快速出血出血不凝
    • 休克与出血不匹配(注意排除“隐性出血”可能或出血量估计不足)
    • 氧饱和度降低,解释吸氧也不能改善
    • 抽血很快凝固
    • 血尿无法解释
    • 出现血小板和纤维蛋白原消耗

    5、抗过敏治疗存在争议,虽然没有证据证明激素能改善结局,但也没有证据证明激素会使结局恶化,国内教科书还是建议使用的

    6、纠正凝血功能障碍:早期凝血状态检查,积级出血处置和标准化大量输血;治疗目标:血小板≥50000/mm3,APTT和国际化单位正常或接近正常;严重出血时,不能等到实验室结果再输血,早期积极按照红细胞:冰冻血浆:血小板1:1:1比例。

    7、羊水栓塞中子宫收缩乏力常见,如果有指征,使用宫缩剂如催产素、麦角新碱和前列腺素是合适的

    8、羊水栓塞的凝血功能障碍约纤溶亢进有关,羊水栓塞处理时应考虑纤溶亢进问题,床旁血栓弹力图可协助决定是否用抗纤溶药如氨甲环酸。

    9、重组Ⅶ因子可引起弥漫性血栓和多器官功能衰竭,仅用于:通过大量输血和手术干预,但出血仍然存在的情况。

    (更新时间:2018年05月15日)