1、羊水栓塞的临床特点:进展迅速,如突发心脏骤停等,超过60%发病6小时内死亡,4小时内是高峰;但常有前驱症状(缺氧早期,累及各种脏器)
2、注意识别前驱症状及临床表现,只要出现疑似羊水栓塞,就要尽快给予治疗,前驱症状包括(2016SMFM指南):
- 焦虑期:精神状态改变、烦躁、濒死感
- 呼吸急促、憋气
- 发冷、针刺样感觉
- 头晕、心慌
- 恶心、呕吐
羊水栓塞临床表现如下,不同发病时间其临床表现会有不同:
- 低血压、呼吸抑制、发绀(100%)
- 急性胎儿窘迫(50~100%):减速、变异小、胎心过缓;急性胎儿窘迫是非常常见的首发症状,帮助临床医生早期识别;胎儿窘迫作为初发表现,可能与子宫胎盘循环对母体血流动力学变化非常敏感有关。
- 心脏骤停(30~87%)
- 呼吸困难(48~72%)
- 凝血功能障碍(22~83%):后续于心肺功能衰竭,仅出现于心肺复苏后;或没有心肺功能受累,仅表现为凝血功能障碍
- 抽搐(10~48%)
3、羊水栓塞,没有统一的诊断标准,各国诊断标准不一。羊水栓塞诊断关键点:
- 临床诊断
- 低氧血症、低血压、凝血功能障碍
- 排他性诊断:不能用其它原因解释出现的临床表现,尤其是凝血功能障碍
- 重视前驱临床表现
各国诊断标准;
发布者 | 具体标准 |
---|---|
美国Clark | |
2016SMFM | 羊水栓塞诊断是基于临床,并排除其他疾病;不基于寻求实验室证据 -妊娠或分娩后短时间内发生突发的心血管系统衰竭或心脏骤停、抽搐、严重呼吸困难,低氧,特别是伴发不能用其他原因解释的凝血功能障碍 |
中国NMMSS标准 | |
中国第八版教材诊断标准 | |
鉴别诊断:
鉴别疾病 | 鉴别要点 |
---|---|
子痫 | 常有高血压、蛋白尿或水肿;肺部通常无阳性体征;凝血功能通常正常 |
心衰 | 有心脏病史或妊娠期高血压疾病伴有高危因素如大量或快速不也、贫血、低蛋白血症、感染等,突发心慌气短咳嗽或/和泡沫样痰,一般没有抽搐、出血和肾脏衰竭表现,心衰控制后能好转。 |
脑血管意外 | 伴有高血压,有头痛、头晕,突发昏迷,可神经定位体征存在 |
癫痫 | 有类似发过史,有诱因,无凝血功能障碍或肾衰 |
血栓栓塞性疾病 | 有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现,一般无出血 |
AFE与PPH鉴别要点:
鉴别要点 | AFE | PPH |
---|---|---|
血块 | 很快出现不凝血 | 暗红色、血块;后期可能没有血块 |
宫缩 | 很快不好 | 不好 |
对宫缩剂反应 | 效果不好 | 有反应 |
休克 | 不一致,很快进入休克 | 与出血量一致 |
DIC | 早期很快出现异常 | 早期凝血功能正常 |
心肺功能 | 呼吸增快、胸闷、呼吸困难;心率增快,肺部啰音 | 早期呼吸频率正常;心率增快,心肺听诊无殊 |
病理检查的价值,各国指南观点不一致:英国、日本、中国、澳大利亚持肯定态度,而1994Clark标准及2016Clark标准未提及;2016SMFM 指南认为羊水栓塞诊断基于临床。
4、出现不能解释的临床表现,要给予处置:
- 心肺功能障碍不能用现有原因解释
- 突发心跳呼吸骤停(产程中、剖宫产过程中国,甚至待产过程中)
- 产后快速出血出血不凝
- 休克与出血不匹配(注意排除“隐性出血”可能或出血量估计不足)
- 氧饱和度降低,解释吸氧也不能改善
- 抽血很快凝固
- 血尿无法解释
- 出现血小板和纤维蛋白原消耗
5、抗过敏治疗存在争议,虽然没有证据证明激素能改善结局,但也没有证据证明激素会使结局恶化,国内教科书还是建议使用的
6、纠正凝血功能障碍:早期凝血状态检查,积级出血处置和标准化大量输血;治疗目标:血小板≥50000/mm3,APTT和国际化单位正常或接近正常;严重出血时,不能等到实验室结果再输血,早期积极按照红细胞:冰冻血浆:血小板1:1:1比例。
7、羊水栓塞中子宫收缩乏力常见,如果有指征,使用宫缩剂如催产素、麦角新碱和前列腺素是合适的
8、羊水栓塞的凝血功能障碍约纤溶亢进有关,羊水栓塞处理时应考虑纤溶亢进问题,床旁血栓弹力图可协助决定是否用抗纤溶药如氨甲环酸。
9、重组Ⅶ因子可引起弥漫性血栓和多器官功能衰竭,仅用于:通过大量输血和手术干预,但出血仍然存在的情况。
(更新时间:2018年05月15日)