帆状脐带插入

帆状脐带插入（Velamentous umbilical cord insertion）指脐带附着于胎膜，血管经胎膜进入胎盘，因为没有华通胶的保护，容易受孕和破裂，尤其是血管前置的情况下

帆状胎盘发生率在单胎妊娠约为1%，在单绒双胎可高达15%。前置胎盘较胎盘位置正常者常见，在死产，尤其多胎妊娠死产中发生率较高。

帆状胎盘病因不清，最广为接受的理论认为，脐带最初可能附着于胎盘中央，随着妊娠进展，半侧胎盘向血供丰富的子宫底部生长，从而使脐带附着偏离原来的中心位置。

B超检查时可看到正常的脐带在绒毛膜板一侧，脐带帆状插入，脐带末端距离胎盘几厘米，然后脐带血管分开后从绒毛与羊膜间穿过，在胎盘边缘与胎盘绒毛膜下血管连接（距离胎盘边缘不到1cm的位置）；B超显示脐带血管在进入胎盘前与子宫壁平行，晃动子宫时位置固定，而脐带部分可晃动，彩色多普勒有助于血管的识别；帆状脐带约12%为单脐动脉。

因为膜血管接近或覆盖宫颈内口，破膜时可引起该血管破裂，导致胎儿大量失血数分钟内死亡，很少情况下可发生于没有破膜时；膜血管较长时易发生缠绕；当血管接近或覆盖宫颈内口、胎头下降时，血管受压风险增加，如果血流减少严重或持续存在可出现胎心变化；膜血管缠绕及受压增加血管血栓的风险，可导致胎盘梗死。另有研究认为帆状胎盘和早产，围产儿风险增加如新生儿ICU入住率、小于孕周儿及围产儿死亡有关有关；在单绒双胎，帆状脐带插入和生长不一致及宫内生长受限有关；产后需人工剥离胎盘的风险增加

产前诊断基于B超检查，彩超检查时，诊断的敏感性69~100%，特异度95~100%。确诊依靠产后胎盘脐带检查

The American College of Radiology (ACR), the American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM)及 the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)关于B超检查的指南没有特别建议脐带插入点的评估。多数专家不建议常规筛查是否有帆状插入，因为在低危孕妇中可能会增加焦虑及不必要的产前检查及干预，而没有证据显示有益处。但是，也有些专家建议中孕期B超评估脐带的插入点，但即使这样仍可能会漏诊。

关于处理，没有大规模的对照研究，建议：

• 详细的胎儿解剖筛查，包括检查是否有血管前置
• 每4~6周监测胎儿生长情况
• 36周始每周胎心监护，注意是否存在频发可变减速
• 宫缩发动后立即就诊
• 分娩不迟于40周
• 产时持续胎心监护以识别脐带受压或血管破裂，
• 在产后，不要牵拉脐带或牵拉时动作要轻柔，以避免血管撕裂，可导致胎盘残留。

血管前置

血管前置（ vasa previa）时，胎儿血管分布在覆盖宫颈内口的胎膜上，通常如果宫颈内口至膜血管距离小于2cm定义为血管前置

发生率约1/2500，在辅助生殖孕妇中明显升高（可达1/202）。

病因不详，可能和帆状脐带类似

危险因素包括帆状脐带插入，早孕期B超脐带插入点位于子宫较低位置，中孕期胎盘前置或低置，副叶胎盘或双叶胎盘，IVF及多胎妊娠。有系统综述至少83%有1个或1个以上危险因素。最常见的是胎盘前置，辅助生殖怀孕，帆状脐带附着及双叶胎盘

临床特征

• B超检查宫颈内口上方血管经过，彩色多普勒有助识别血管。彩色多普勒有较高的敏感性，有报道53~100%不一，B超检查不确定时MRI检查有助于明确诊断。很少情况下，阴道检查可在宫颈内口的胎膜上触及博动的血管。

• 和帆状脐带一样，前置血管易受压导致胎儿宫内窒息。有研究显示血管前置新生儿出生体重及胎盘重量较低，可能和胎盘发育异常及帆状脐带血流循环改变有关。
• 中孕期发现的血管前置可能会随孕周增加消失，但多数持续存在，在自然破膜或人工破膜后出血迅速导致胎儿失血，胎心异常如正弦波，胎儿由于大量出血可于数分钟内死亡有风险。没有破膜发生胎儿出血的情况比较罕见。
• 产前发现并给予适当处理的孕妇围产儿死亡率低（低于10%），产时或产后发现的围产儿死亡率明显高，在单绒双胎，即使血管前置只和一个胎儿有关，但因为胎盘交通支的存在，两个胎儿围产儿死亡率均高。

关于处理没有高质量的研究，目前的处理建议基于回顾性研究

• 中孕期胎盘前置（即使随妊娠进展消失）或者胎盘低置32周时应筛查有无血管前置；如果破水后阴道出血伴有胎心变化应怀疑血管前置可能，尤其胎心呈正弦波或者胎心过缓
• 如果产前检查B超发现血管前置，32周每周一次NST检查有没有血管受压的有关的胎心变化
• 因为早产风险，建议28周至32周给一个疗程的地塞米松治疗
• 30~34周收住入院，以便更严密的监测，可以每天2~3次NST，如果胎心监护提示脐带受压可能或宫缩发动可在破膜前立即行剖宫产。
• 也可选择门诊监测，尤其是颈管长、没有宫缩或阴道出血、没有自发早产病史、住处离医院较近的患者。既然颈管缩短可预测临产，有作者建议根据颈管长度帮助个体化处理以及决定分娩时间，但是，这种做法还没有研究证实。

出现以下情况急诊剖宫产终止妊娠：

• 临产
• 胎膜早破
• 反复变异减速，宫缩剂不能缓解
• 阴道出血伴有胎心减慢、胎心正弦波或者

有研究人员建议34~35周终止妊娠，The Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series建议34~37周择期剖宫产，The Obstetrix Collaborative Research Network建议33~34周；对于双胎血管前置，如果宫颈缩短或者先兆早产，32~33周择期终止妊娠也是合理的选择

考虑新生儿贫血需要输血可能，提前备血。

子宫切开时应该避开膜血管，如果血管破裂，应立即夹闭以防胎儿/新生儿血液丢失。

更新时间：2018年06月04日）