血小板减少定义为血小板计数低于正常低限（通常<150,000/mL），正常情况下，如果没有并发症，孕期血小板计数在正常范围，双胎可较单胎轻微降低。有研究显示随着孕周增加，血小板有显著下降，但仍在正常范围内。分娩时血小板减少患者率一般5~7%，如果以Plt <100,000/Ml为诊断标准，患病率<1%，孕周较早时患病率较低。

孕期及产后血小板减少有许多可能的原因，有些和妊娠相关，有些和妊娠无关，许多原因没有实验室诊断标准。不同孕周血小板减少原因有所不同。

1、GT
2、ITP
3、子痫前期/HELLP
4、DIC
5、急性脂肪肝
6、血栓性微血管病
（1）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
（2） 补体介导的血栓性微血管病（C-TMA）
（3）Shiga毒素介导的溶血性尿毒性综合征
7、其它

1、GT

孕期发现的血小板减少多数是GT（Gestational thrombocytopenia）早孕期可出现，随孕周增加发生率增加，分娩时发生率最高达5~7%

GT的机制不详，可能是孕期的生理性适应性改变，和血容量增加，胎盘内血小板聚集或消耗有关

有以下特点：

• 分娩时最常见，但整个孕期都可发生
• 轻度血小板减少（80,000/mL, 典型的100,000 to 150,000/mL)
• 没有明显的出血或淤青
• CBC没有明显的相关异常
• 没有胎儿或者新生儿血小板减少

GT是排除性诊断，如果轻度血小板减少（100,000~150,000/mL），尤其在晚孕期和分娩时，全血检查或体格检查没有其它有关的异常。有专家认为血小板低于80,000/mL 不太可能是GT,GT产后逐渐缓解，但有些妇女恢复正常需要6周，孕前血小板有助于诊断，前次妊娠轻度的血小板减少史支持GT诊断

良性自限性疾病，不需要进一步评估及治疗，产前检查及分娩时处理没有特殊。

2、ITP

免疫性血小板减少（ITP）孕妇患病率约为1~3/10000，大约比一般人群（3/100,000）高10倍。

孕期ITP增加可能和孕期全血检查较频以及年轻孕妇自身免疫紊乱增加有关，自身抗体影响血小板产生，导致循环血小板破坏，或者由于孕期血小板代谢增加致轻度ITP表现明显有关。

可发生于任何孕周，严重程度不一，多数病情稳定，但孕期可能有病情变化；对于之前ITP病史的患者，血小板计数在孕期进一步减低，在产后改善。同非孕期妇女，血小板<20,000 ~30,000/Ml时,出血风险大，

抗血小板抗体检查敏感性及特异性不高，ITP 诊断主要基于排除性诊断，排除其他血小板减少原因。因此轻度血小板减少（100,000~150,000/mL）孕妇，GT 和ITP没办法鉴别，在这类患者患者更易被诊断为GT因为孕期GT的发生率比ITP高100倍。

有文献报道约1/4新生儿有血小板减少症。

3、子痫前期/HELLP

子痫前期约15% 有血小板减少，<5%有严重的血小板减少（<50,000/mL），血小板减少的发生和子痫前期的严重程度有关。

Plt<100,000/mL 是子痫前期重度的诊断标准，另子痫前期重度还和微血管病溶血性贫血有关，有以下特征：涂片见破坏红细胞，LDH升高，胆红素升高，结合珠蛋白减低，血栓性微血管综合征如血栓性血小板减少性紫癜也可出现这些特征。

HELLP诊断包括血小板减少及微血管溶血性贫血

4、DIC

DIC消耗血小板，孕期DIC原因包括胎盘早剥、死胎、羊水栓塞，脓毒性流产，可能出现微血管病性溶血性贫血，典型患者PT及APTT延长，纤维蛋白原低，D二聚体升高。

5、急性脂肪肝

典型患者出现在晚孕期，典型临床表现包括肝脏脂肪浸润，出现恶心呕吐，腹痛；低血糖；肝功能严重异常，PT及APTT延长，Fib降低；可出现血小板减少。

6、血栓性微血管病

包括一些小血管内微血栓导致脏器损耗的疾病；包括、血栓性血小板减少性紫癜TTP, 补体介导的血栓性微血管病（C-TMA），Shiga毒素介导的溶血性尿毒症综合征

对于遗传性TTP,妊娠可增加急性严重发作的风险，对于获得性自身免疫性TTP妊娠可增加复发的风险，但发生率较低。

C-TMA患者，孕期及产后急性严重肾损伤的风险增加。微血管溶血性贫血是有助于TMA 综合征诊断的临床表现，严重的肾损害是C-TMA最重要的异常表现。其它表现可能包括神经症状如轻微头痛、抽搐、一过性局灶异常。

TMA综合征可出现在任何孕周，但晚孕期或者产后最常见，有专家认为血小板减少持续或加重、微血管溶血性贫血（MAHA），持续的末梢器官产后多于3天提示血栓性微血管病

TMAs临床表现可能有重合，不同的TMAs有不同的病理生理需要不同的治疗。TMAs可能有生命危险，因此明确诊断很重要，但诊断不明时当严重的情况处理。

许多孕期TMA妇女足月分娩健康的新生儿，但是，因为胎盘梗死可发生胎死宫内。

(1)血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

和ADAMTS13活性下降有关，ADAMTS13是一种分解内皮细胞上大的vWF 多聚体的酶，可以因为自身抗体的中和作用或者ADAMTS13先天突变减少

TTP可出现任何孕周或者产后，以下症状提示TTP:血小板减少、血涂片出现细胞碎片、有严重的神经表现（虽然一般患者没有或者只有轻微的神经异常）

TTP诊断有赖于详细的临床评估结合ADAMTS13活性<10%

TTP病程不受分娩、静脉注射免疫球蛋或依库珠单抗（eculizumab，）影响，最最重要的治疗是血浆置换，而因为考虑血栓风险血小板输注一般只有出现严重出血的TTP患者需要

通过合适的监测和治疗，妊娠相关TTP 通常预后良好

（2） 补体介导的血栓性微血管病（C-TMA）

又称为补体介导的溶血性尿毒性综合征，可能因为中和性自身抗体或者补体调节基因先天变异，补体出现调节异常，患者内皮细胞补体活性增加，小血管发生微血栓，肾脏经常受影响。

许多遗传性C-TMA患者孕期或产后首次发病，表现和HELLP综合征及TTP相似，鉴别诊断有难度，主要的诊断性特征包括微血管病溶血性贫血、血小板减少及血清肌酐水平升高。ADAMTS13活性没有严重的缺陷（活性≥10%），大便常规Shiga毒素相关病原阴性。C-TMA患者常被误诊为HELLP综合征，但是C-TMA患者的病情产后1~2天内不改善，病情和肾功能反而恶化，有限的研究数据显示C-TMA患者血小板非严重减少，明显的神经异常少见，多数患者有严重的肾损害需要透析

C-TMA的病程不受分娩影响，产后可能是出现C-TMA风险最高的时候，最重要的治疗是抗补体治疗以及对肾功能衰竭的支持治疗如透析，抗补体治疗一旦怀疑C-TMA诊断尽早治疗。

（3）Shiga毒素介导的溶血性尿毒性综合征

Shiga毒素介导的溶血性尿毒性综合征由于肠道感染产生的毒素有关，常累及肾脏。具体机制不详。

有严重的腹痛和腹泻，经常为明显血性腹泻，有微血管溶血性贫血和血小板减少，常伴有肾功能损害，可出现发热和神经症状。

诊断主要基于临床特征: 微血管溶血性贫血，血小板减少，和腹泻病原检测阳性。大便检查有Shiga毒素分泌细菌，同时应该行Shiga毒素检测。多数患者检测ADAMTS13正常或轻微降低，补体水平正常或者非特异性的降低。

治疗主要包括支持治疗。

7、其它

还有一些血小板减少是孕期偶尔发现，包括APS，SLE,药物导致的免疫性血小板减少，肝素导致的血小板减少，药物导致的TMA，癌症，感染（HCV、HIV及其它），肝脏疾病，脾功能亢进，维生素B12/叶酸/铜缺乏或者遗传性的血小板紊乱，Type II VWD疾病(von Willebrand disease)，除了SLE外，其它的孕期少见。

（更新时间：2018年05月17日）