- 产科深静脉血栓性疾病（DVT）的发生率？
- 哪些情况需要预防性抗凝？
- 有易栓症及血栓史如何预防性抗凝？
- 抗磷脂综合征（APS）抗凝治疗？
- 子痫前期抗凝治疗？
- 预防性抗凝药物用药禁忌症、药物选择及剂量？
- 分娩及麻醉前后抗凝药物停药时间？
- 其它注意事项？
- 产科深静脉血栓性疾病（DVT）的发生率？
在英国肺栓塞是孕产妇死亡的首要直接原因，但有明显下降趋势，从2003–2005的1.56/100000下降至2006–2008的0.70/100000，主要和2004年4月第一版RCOG降低孕期及产后静脉血栓风险指南发布后产前DVT及产后由深静脉血栓DVT导致的死亡率下降有关。在英国的UKOSS 研究中产前PE 的发生率 为1.3/10000，
NICE估计因为低分子肝素的使用内科及外科患者的VET风险分别降低了60%及70%，因此在产科患者中应该也会有明显的预防作用。有一项斯堪的纳维亚研究发现既往有一次VTE史的产科患者的使用LMWH后VTE风险下降了88%。
多数静脉血栓疾病有可识别危险因素，2003-2005年及2006-2008年英国因PE 死亡的孕妇79%及89%有可识别的危险因素。
许多致死性VET发生在早孕期，风险随着孕周增加，产后最高。有报道孕期VTE风险较非孕期增加4~6倍，产后风险进一步增加比产前高5倍，在产后前 3周达高峰。但孕期及产后总的VTE风险仅约为1-2/1000。
- 哪些情况需要预防性抗凝？
根据血栓性疾病风险大小决定抗凝方案，多个指南对一些风险较高的特殊情况下如何进行抗凝治疗进行了单独阐述，如遗传性易栓症、既往血栓史等，下文进行详述。
诸多因素可能增加血栓性疾病风险，2015RCOG指南建议的评分表(评分表下载)是一种比较易行的方式，根据评分结果选择抗凝方案：
孕期总评分≥4分者（除易栓症及VTE史），考虑早孕期开始预防性抗凝；通常产后需预防性抗凝6周，当然产后风险需重新评估。（D）
孕期总评分3分者（除易栓症及VTE史），考虑28周开始预防性抗凝；通常产后需预防性抗凝6周，当然产后风险需重新评估。（D）
孕期总评分2分者（除易栓症及VTE史），考虑产后预防性抗凝至少10天。（D）
孕期住院的考虑预防性抗凝，除非有禁忌症如临产风险或活跃出血。（D）
住院时间≥3天或产后再次入院的考虑预防性抗凝。
孕期危险因素单项评分＜3 分，累计≥3 分者，孕 28 周开始预防性抗凝治疗。
孕期危险因素单项评分＜3 分，累计＜3 分者，不予抗凝治疗，鼓励活动，避免脱水。
- 有易栓症及血栓史如何预防性抗凝？
2012年美国胸科协会有指南专门对有易栓症及血栓史产科患者的抗凝问题提出了建议，如下表，2015年RCOG指南中的建议与此基本一致
| 易栓及血栓史 | 产前抗凝 | 产后抗凝 |
|---|---|---|
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监测，不需抗凝治疗 | 如果有其它危险因素（如一级亲属50岁之前有血栓史，肥胖、长时间制动）给予抗凝 |
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监测，不需抗凝治疗 | 产后抗凝治疗或者中剂量的LMWH或UFH |
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监测，不需抗凝治疗或者预防剂量的LMWH或UFH | 产后抗凝治疗或者中剂量的LMWH或UFH |
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监测，不需抗凝治疗或者预防剂量的LMWH或UFH | 产后抗凝治疗 |
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预防，中剂量或调整剂量的LMWH或UFH | 产后抗凝治疗或者中剂量的或调整剂量的LMWH或UFH 6周（用药强度应高于产前） |
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监测，不需抗凝治疗（RCOG建议28周后给予预防抗凝） | 产后抗凝治疗 |
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预防剂量的LMWH或UFH | 产后抗凝治疗 |
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预防剂量的LMWH或UFH | 产后抗凝治疗 |
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预防或治疗剂量的LMWH或UFH | 产后抗凝治疗或治疗剂量的LMWH或UFH 6周 |
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治疗剂量的LMWH或UFH | 继续长期抗凝治疗 |
- 抗磷脂综合征（APS）抗凝治疗？
有和APS相关的VTE经常长期口服抗凝治疗，这类患者产前及产后6周应该给予高剂量（50%, 75% or全剂量）的预防性抗凝，然后继续口服抗凝治疗（D）
无VTE史的妇女狼疮抗凝物和/或抗心磷脂抗体和/或抗β2-糖蛋白I抗体 阳性应视为血栓性疾病的危险因素
- 子痫前期抗凝治疗？
子痫前期风险的妇女，建议中孕期开始低剂量阿司匹林口服 (Grade 1B)
- 预防性抗凝药物用药禁忌症、药物选择及剂量？
应用肝素禁忌症
1、肝素过敏
2、曾经发生过肝素诱导的血小板下降
3、活动性出血
4、有大出血风险（如前置胎盘）
5、遗传性、获得性凝血功能障碍
6、血小板低于 75×109/L
7、消化道溃疡
8、肝功能异常（PT 大于正常值）
9、肾功能异常（肌酐清除率＜30ml/min）
10、血压控制不佳（血压≥200/120mmHg）
11、近 4 周有中枢神经系统栓塞或出血
药物选择
孕期及产后抗凝以低分子肝素为首选。特殊情况可使用普通肝素暂时替代低分子肝素，如产程中或孕妇有出血风险而又必须抗凝治疗者。
药物剂量
| 体重 | 依诺肝素（克赛）Enoxaparin | 达肝素（法安明）Dalteparin | 速碧林 |
|---|---|---|---|
| ＜50kg | 20mg/d | 2500U/d | 2050U/d |
| 50-90kg | 40mg/d | 5000U/d | 4100U/d |
| 91-130kg | 60mg/d | 7500U/d | 6150U/d |
| 131-170kg | 80mg/d | 10000U/d | 8200U/d |
| ＞170kg | 0.6mg/kg/d | 75U/kg/d |
- 分娩及麻醉前后抗凝药物停药时间？
| 药物 | 自然临产 | 择期引产 | 剖宫产 | 麻醉 |
|---|---|---|---|---|
| 低分子肝（LMWH） | |
|
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| 普通肝素（UFH） | 产程中或孕妇有出血风险而又必须抗凝治疗者可使用 | 产程中或孕妇有出血风险而又必须抗凝治疗者可使用 | 产程中或孕妇有出血风险而又必须抗凝治疗者可使用 | |
| 阿司匹林 |
- 其它注意事项？
1、低位易栓症包括：V因子Leiden、凝血酶原 20210A 杂合突变或蛋白C、蛋白S缺乏；高危易栓症包括：抗凝血酶缺乏、
V 因子、凝血酶原 20210A 双杂合突变其中之一为纯合突变等
2、产期口服华法令或其它抗凝药物的一旦确认怀孕应咨询药物安全性，停服口服抗凝药，换用LMWH，最好孕6周前
3、以下情况建议检测是否有易栓症：家族VTE史及抗凝血酶缺陷或特殊的易栓倾向没有检测；不明原因的VTE 史
4、因妊娠剧吐住院的建议预防抗凝至剧吐缓解（C）
5、OHSS考虑早孕期予抗凝治疗（C）
6、有药物禁忌症时可考虑使用抗栓袜、足部脉冲装置或间歇性充气装置
7、哺乳期可使用、UFH、华法令
8、复发早期流产（≥3 次10周前流产）建议筛查APLAs，如果达到APLA 综合征临床诊断标准，建议产前预防性抗凝 (Grade 1B)
9、心脏瓣血栓疾病风险较高，建议咨询相应专科医师；对于血栓高风险的妇女建议咨询专科医生，必要时考虑药物及其它方法联合或抗凝药物联合治疗
（更新时间：2018年05月03日）