1、剖宫产术后疤痕子宫阴道试产
（1）分娩方式选择
（2） 产时监测
2、子宫肌瘤剔除术后终止妊娠时间及分娩方式选择

1、剖宫产术后疤痕子宫阴道试产

（1）分娩方式选择

一次剖宫产史阴道试产成功概率为70.4%，两次或多次剖宫产史的阴道试产成功率为51.4%。

目前没有大样本的随机研究对剖宫产后阴道试产及选择性剖宫产的妊娠结局进行比较性研究。目前认为对于适宜人群，VBAC成功率高，子宫破裂风险低。适应人群包括：

• 前次子宫下段横切口剖宫产子宫破裂发生风险小，多数文献报道成功率60~80%，子宫破裂风险估计0.4~0.7%；如果子宫纵切口延伸至宫体宫底部，视为经典剖宫产处理，不适宜阴道试产；如果子宫下段纵切口没有延伸至子宫体宫底部，ACOG建议可以尝试阴道试产，虽然文献报道子宫下段纵切口阴道试产子宫破裂发生率高于子宫下段横切口（1.05~2.0% vs 0.4~0.7%）
• 剖宫产缝合技术：一般不将前次剖宫产的缝合技术作为考虑因素，目前数据认为没有相关性，但是这些观察性研究有偏倚。
• 有专家建议剖宫产史且有阴道分娩史（不管是剖宫产前还是剖宫产术后）的建议阴道试产。因为文献报道剖宫产前阴道分娩史的VBAC成功率为83%，剖宫产后VBAC史的再次阴道试产成功概率为94%
• 目前研究认为前面2次剖宫产史的阴道试产成功率和之前1次剖宫产史的近似（65 ~75 %），但子宫破裂风险要高一些（1.59% vs 0.72%）；前面3次剖宫产阴道试产的数据较少，有一项包含89例的回顾性研究发现成功率和预后和一次剖宫产史的产妇没有显著差别。目前我院不建议前面2次剖宫产史的孕妇阴道试产
• 疤痕子宫双胎妊娠无其它禁忌可阴道试产
• 文献报道大于40周以后的疤痕子宫阴道分娩成功率低，子宫破裂风险文献报道不一，有的认为和40周前类似，有的认为较40周前分娩的高。
• ACOG认为巨大儿不是VBAC阴道试产的绝对禁忌，巨大儿阴道分娩成功率≤50%，如果之前剖宫产指征为头盆不称，产程阻滞或此次阴道分娩需要引产或缩宫素加强宫缩则成功率较低,不良预后发生率高，如子宫破裂;对于估计胎儿体重≥4500 g 的糖尿病孕妇或估计体重≥5000 g，即使不是疤痕子宫，指南中仍建议剖宫产终止妊娠。
• 肥胖孕妇VBAC成功率较低，子宫破裂风险较高，有前瞻性多中心研究包含6413例肥胖及1638例严重肥胖孕妇，正常体重、肥胖及严重肥胖VBAC失败率分别为15%、30%及39%，子宫破裂发生率分别为0.9%、1.4%及2.1%,但目前指南没有明确严重肥胖是否为VBAC的禁忌。

不适合阴道试产

• 有阴道分娩禁忌症
• ACOG建议产时子宫破裂风险高的行剖宫产，如前次经宫底子宫切开：有研究报道经典剖宫产或T形切开子宫破裂风险4~9%。至少比子宫下段横切口高两倍，另一项大型、前瞻性多中心NICHD MFMU Network研究发现经典剖宫产或倒T或J切口子宫破裂发生率1.9%。另有因为胎儿外科手术或子宫肌瘤切除行子宫肌层切开的子宫破裂风险同样升高。
• 之前子宫下段破裂，再次子宫破裂发生率约为6%，之前子宫上段破裂再次破裂发生率可高达32%

目前并没有可预测子宫破裂风险的子宫肌层厚度界值，有专家不建议常规测量子宫肌层厚度。

有用预测模型预测阴道分娩的成功率，但模型的阴性预测价值较低，有许多预测成功率低的最后成功分娩了，因此不建议因为预测模型结果去劝导一个阴道分娩意愿很强的孕妇放弃阴道试产。

选择阴道试产需考虑

• 可以VBAC，有急诊剖宫产条件，
• VBAC 的成功概率
• 权衡两种方式的利弊
• 个人选择倾向，喜好、既往分娩经历的影响，将来妊娠计划。

（2） 产时监测

剖宫产术后疤痕子宫阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）之前子宫下段剖宫产，阴道试产子宫破裂发生率约为0.5~0.9%。有观察性研究包括4500例TOLAC，子宫破裂风险随第二产程延长增加，<1 h 0.7%，1~3h 为0.7%，≥3 h为3%

处理

• 需具备急诊剖宫产的条件
• 签字，包括手术签字
• 化验，备血（足月VBAC的输血风险2%）
• 开放静脉
• 麻醉
• 持续胎心监护观察胎心情况及子宫收缩情况。
• 产程处理多数和非瘢痕子宫相同

关于引产的利弊目前没有随机研究，回顾性队列研究显示引产减低剖宫产率，但增加子宫破裂风险，有一项研究发现39周引产组及期待组阴道分娩率分别为74% 及61%，子宫破裂发生率分别为1.4%及0.5 %。与非疤痕子宫引产的主要不同在于促宫颈成熟及引产，引产的担心关于可能阴道分娩成功率低及子宫破裂的风险。可选择球囊、人工破膜及催产素静滴引产。需要同时考虑子宫破裂的其它危险因素，如果宫颈评分好行引产的子宫破裂风险似乎增加不明显，不建议使用前列腺素药物促宫颈成熟。

引产产程观察和无剖宫产史的相似

如果产程进展不顺利可使用缩宫素静滴加强宫缩，，ACOG支持催产素的使用。关于使用催产素子宫破裂的风险目前结论不一致，催产素静滴的最大剂量是否需要修改以降低子宫破裂风险目前不清，ACOG目前没有给出这方面建议。

建议如果有征象提示子宫破裂可能放宽手术指征。子宫破裂症状包括胎心异常、宫缩变弱、胎头高浮、腹痛、耻骨上切口部位疼痛，需要麻醉药物加量、阴道出血、母亲血流动力学不稳定及血尿

如果胎盘滞留，手工剥离胎盘前要考虑胎盘植入的可能，有建议在手术室操作，如果胎盘植入可以紧急手术。不建议常规宫腔探查，如果怀疑子宫破裂可能可考虑宫腔探查。胎心过缓行阴道手术助产的慎重起见可检查子宫下段评估是否有子宫破裂的可能。如果因为其它指征行阴道助产的可不检查

但是如果胎死宫内子宫小于孕28周，可以考虑前列腺素药物引产，考虑前列腺素药物引产更有效，而子宫破裂风险小。

2、子宫肌瘤剔除术后终止妊娠时间及分娩方式选择

因为报道例数较少，且难以获得手术步骤详细信息，子宫肌瘤切除后子宫破裂的风险大小及风险预测标准难界定。目前数据虽然有限，但认为子宫破裂的风险并不比剖宫产术后疤痕子宫的患者阴道试产的风险高。2016系统综述子宫肌瘤切除术后子宫破裂发生率为7/756（0.93%）

关于分娩方式的选择没有强有力的证据，UPTODATE中建议的比较保守的做法是，如果之前的手术对子宫肌层影响明显，建议临产前行剖宫产，如前次子宫肌瘤剔除术进宫腔或接近宫腔或剔除多个肌瘤，ACOG建议之前子宫肌瘤剔除史的37~38+6周行剖宫产。但如果子宫肌瘤剔除术范围较大（类似于古典剖宫产史），36周终止妊娠也是合理的。

对于肌壁间子宫肌瘤剔除术对子宫肌层影响较小的，可阴道试产，可产时持续胎心监护，早无痛，考虑急症剖宫产的能力。带蒂浆膜下肌瘤切除对子宫肌层的完整性没有影响，因此不需要特别处理。
有

有报道共7例子宫破裂中发动前的发生率为1.52%(5/330)，阴道试产过程中的发生率为0.47%（2/426）；7例中6例既往为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，均发生于肌壁间肌瘤剔除术后，其中3例未进宫腔，其它4例该信息无法获取；7例破裂分别发生在24 (双胎), 25, 30, 32, 36, 37及 40周

宫腔镜下子宫肌瘤切除史增加胎盘异常种植风险，尤其是胎盘植入，虽然该风险较低，目前报道数据有限，有专家建议在中孕晚期及晚孕早期筛查胎盘植入风险。

（更新时间：2018年06月10日）