ACOG PRACTICE BULLET Number 183, October 2017：Postpartum Hemorrhage
中国实用妇科与产科杂志 2018年6月 第34卷 第6期《ACOG实践简报“产后出血（2017版）”解读》
要点摘要：
无论采用何种分娩方式，产 时及产后24h出血量累计达到1000mL或者出现低血容量的症状及体征表现即称之为产后出血。 但阴道分娩出血量大于500 mL 仍应视为异常积极处理。
之前有建议将HCT下降10% 作为产后出血的诊断标准，但是HCT表现经常延迟，不能反映当时情况。
生命体征的变化常到出血量足够多时才有表现，如果出现心率增快及血压下降，失血量常已达25%总血容量（或约≥1500ml），在生命体征变化前识别产后出血有助于改善预后
积极处理第三产程预防产后出血，包括使用催产素、按摩子宫及脐带牵引。虽然按摩子宫对于降低产后出血风险的研究结论尚不一致，目前研究显示乳头刺激及母乳喂养无显著减低产后出血的作用。
静 脉或肌肉注射给予10U缩宫素对于预防宫缩乏力 所致的产后出血效果最好,药物副反应也最少。没有证据表明催产素联合麦角新碱或米索前列醇在促进子宫收缩方面疗效优于单独用药。有患者需要再次给予其他促进子宫收缩的药物，没有证据表明这些药物在促进子宫收缩方面有何效果差异。
| 宫缩剂 | 用药剂量及途径 | 用药频率 | 禁忌症 | 副反应 |
|---|---|---|---|---|
| 催产素 | IV: 10–40 units per 500–1,000 mL | Continuous | Rare, hypersensitivity to medication | Usually none. Nausea, vomiting, or hyponatremia with prolonged dosing. Hypotension can result from IV push, which is not recommended. |
| 麦角新碱 | IM: 0.2 mg | Every 2–4 h | Hypertension, preeclampsia, cardiovascular disease, hypersensitivity to drug | Nausea, vomiting，hypertension particularly when given IV, which is not recommended |
| 欣母沛 | IM: 0.25 mg Intramyometrial: 0.25 mg | Every 15–90 mineight doses maximum | , Asthma. Relative contraindication for active hepatic, pulmonary, or cardiac disease | Nausea, vomiting,diarrhea, fever (transient), hypertension,headache, chills, shivering hypertension, bronchospasm |
| Misoprostol | 600–1,000 micrograms oral, sublingual, or rectal | One time | Rare, hypersensitivity to medication or to prostaglandins | Nausea, vomiting, diarrhea，shivering, fever (transient), headache |
对于最佳促宫缩药物的给药时机，如胎儿前肩娩出、延迟断脐后或胎盘娩出时，目前研究不充分， The World Health Organization, ACOG, American Academy of Family Physicians, and Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses均建议产后使用宫缩剂（通常催产素）
检查胎盘胎膜完整性，尤其在有胎盘黏连高危因素时，可B超或徒手检查宫腔，必要时徒手清宫，如果徒手清宫失败可 B超阴道下使用a “banjo”curette 或large oval forceps (Sopher or Bierer) ，警惕胎盘植入的可能性。
有的血肿仅表现为阴唇、直肠或者盆腔的压迫感和生命体征恶且出现比较延迟。迅速增大的血肿尤其生命体征异常时需切开引流，但ACOG建议多数血肿可保守治疗，因为血肿切开往往找不到明确的出血点。生命体征变化无明显阴道出血时警惕腹膜后出血可能
根据出血原因给予相应的治疗，治疗方法包括药物、填塞（如Bakri球囊）、缝合（如Blynch）、血管结扎、栓塞、子宫切除等，如果有产道裂伤、胎盘植入、子宫内翻、子宫破裂等情况，给予相应处理。
胎盘早剥及羊水栓塞可出现与出血量不符的凝血功能异常
在发生产后出血、使用常规的治疗方法失败后，应当考虑及早给予氨甲环酸，给药的时间窗最好在产后3h内