1、外倒转成功率及意义
2、禁忌症
3、外倒转时机
4、外倒转步骤
5、影响成功率的因素及提高成功率的方法
6、外倒转可能的并发症
7、横位或斜位外倒转处理

1、外倒转成功率及意义

有一项包括84项研究的系统综述中,成功率16~100%,总的为58%

2015年系统综述8项随机试验(1308例孕妇)外倒转后非头先露减少60%,剖宫产风险降低40%。虽然外倒转降低剖宫产率,但是外倒转后剖宫产率仍高于一般人群。2014年 meta分析显示外倒转成功后剖宫产率为21%,约为头位未行外倒转孕妇的2倍(11%)。臀位外倒转后的剖宫产率和臀位晚孕期自动转成头位的相似。

臀位即使择期剖宫产,仍可能因自然临产导致非计划临产的风险,如脐带脱垂等。

其它胎位纠正方法:体位纠正没有高质量的相关研究,没有证据支持,也没有证据反对。对于艾灸和针灸同样没够足够的依据建议或反对。

2、禁忌症

关于外倒转禁忌症没有统一的共识,除了阴道分娩禁忌,如前置胎盘、古典剖宫产史。

基于专家共识,ECV禁忌症包括以下成功率较低和/或胎儿风险增加的情况:

  • 严重的羊水过少
  • 胎心监护不满意
  • 胎头过度仰伸
  • 严重的胎儿或子宫畸形(如胎儿脑积水、子宫纵膈)
  • 胎盘早剥
  • 破膜
  • 已经活跃期,胎儿下降
  • 多胎妊娠,虽然外倒转禁忌,但内倒转或外倒转常用于第二个胎儿的胎位纠正

相对禁忌包括母体高血压、肥胖、胎儿生长受限 、羊水量较少,剖宫产史

胎儿估计体重不是禁忌,有一项回顾性研究,B超估计胎儿体重及倒转后一周内分娩的出生体重和外倒转成功率都没有相关性

有脐带绕颈情况下ECV的风险研究数据很少,外倒转时及外倒转后注意监测胎心率。

关于剖宫产史行外倒转安全性研究数据较少,ACOG不将其作为禁忌,有报道有剖宫产史和无剖宫产史比较外倒转成功率无显著差别(67 versus 66 percent),但阴道分娩成功率较低(53 versus 75 percent)。

3、外倒转时机

UPTODATE作者建议可≥36+0周行外倒转,成功率较高,且如果需急诊剖宫产,胎儿多数已成熟,ACOG建议≥36+0周进行外倒转有关建议咨询,≥37+0周行外倒转,RCOG建议从37+0周行外倒转,但认为初产妇也可在36+0周开始

4、外倒转步骤

(1)B超检查

(2)胎儿情况评估

(3)咨询内容包括:

  • 外倒转操作怎么做
  • 为什么做外倒转
  • 总的成功率
  • 转成功后胎儿自行转成臀位的概率
  • 外倒转风险
  • 外倒转相关不适
  • 可能需要使用的药物的副反应
  • 成功或不成功的处理(如破膜引产、择期剖宫产、再次尝试外倒转)
  • 益处(如果成功,可能不需要剖宫产)
  • 其它替代方法(期待、择期剖宫产、阴道臀位分娩)

(4)操作

  • 熟练操作人员操作,有急诊剖宫产条件
  • 考虑急诊剖宫产可能,术前禁食、开放静脉,但也有观点认为这种概率较低,无需常规进行
  • 嘱孕妇腹部放松,如有不适需告知操作人员
  • 可于操作前使用宫缩抑制剂(如操作前15~20min皮下注射特步他林0.25mg),但如果临床评估外倒转很容易完成的,也可以不使用宫缩抑制剂。如果宫缩抑制剂效果不理想时可考虑麻醉
  • 使用凝胶(如B超用耦合剂)或者粉剂有助缓解术者操作时手在孕妇腹部移动时导致的不适感,有随机试验认为凝胶效果优于粉剂。
  • 可将手插至耻骨联合后方将臀部上推至骶骨岬上方,可一人操作,也有两人操作分别转头及臀部
  • ACOG建议顺胎儿前滚翻方向倒转,如果失败再尝试沿后滚翻方向
    后滚翻:对于LST位,操作者立于孕妇的左侧,即胎背同侧,左手掌朝孕妇右方上推胎臀,如果不成功,右手掌将头轻轻朝孕妇左侧下推,但多数着力在臀部确保维持胎儿屈曲的姿势,动作宜慢、稳


前滚翻:
对于LST胎位,操作人员利于孕妇右侧,即胎背对侧,操作如上,但更多的着力在胎头部位。

  • 每两分钟听胎心,如果胎心慢停止操作,
  • 如果5min不成功暂停操作,让孕妇侧卧位休息约2min,如果孕妇同意,可再次尝试,但有建议尝试不过于4次

(5)术后处理

  • 胎心监护   直至胎心稳定有反应。操作后暂时的20~40min无反应很常见,可能是对操作引起的子宫胎盘血流减少的暂时反应;有回顾性队列研究中外倒转成功率为60%,9%出现胎心变化,和胎儿估计体重较小及操作时间较长有关,但不影响之后的分娩方式或产时胎儿窘迫,有2例行急诊剖宫产。
  • 多数建议Rh(D)阴性血孕妇外倒转后注射抗D免疫球蛋白,
  • 引产问题    ACOG不建议外倒转后立即引产,认为自动转回臀位风险小,如果引产,产程长,<39新生儿病率高,剖宫产风险增加,费用高。
  • 如果转回臀位(ECV失败后自动转成头位的概率有研究报道为6.6%),可再次尝试外倒转,如果两次不成功(不在同一天内)不建议再尝试

5、影响成功率的因素及提高成功率的方法

影响成功率的因素包括:

  • 初产妇
  • 前壁胎盘
  • 胎盘位于子宫侧方或者角部
  • 羊水量少
  • 低出生体重
  • 臀先露入盆
  • 肥胖
  • 胎儿面部朝向腹壁
  • 孕妇腹壁肌肉张力大
  • 完全臀先露
  • 破膜
  • 子宫张力大
  • 胎头触及不明显
  • 子宫肌层厚

其它增加成功率的因素:非纵产式,未入盆,黑色种族。斜位和横位更易倒转成功。

可提高成功率的方法:声音刺激、羊膜腔内灌注,水化及麻醉,相关研究数据较有限。声音刺激有助于胎儿从脊柱中线位置转成脊柱侧位,有助于提高外倒转成功率;羊膜腔内注射及水化不能显著提高外倒转成功率;有研究提示椎管内麻醉可提高外倒转成功率,但ACOG认为目前证据尚不充分。

6、外倒转可能的并发症

2008系统综述36周后外倒转84项研究12955孕妇,外倒转后不良母婴结局发生率(不一定外倒转引起),不常见。

总的并发症发生率为6.1%,包括死胎、胎盘早剥、急诊剖宫产、脐带脱垂、胎心异常改变,阴道出血、破膜及母胎输血。

7、横位或斜位外倒转处理

如果是横位或斜位,倒转后易自行转回原来的位置,通常推迟至合适引产的孕周39周行外倒转,外倒转后行引产

外倒转视频:

(更新时间:2018年06月19日)